Le differenze tra il DSM-IV-TR e il DSM 5 non sono né molte né particolarmente sconvolgenti. Come ho già scritto (→ Il nuovo DSM-5 e il fallimento della diagnosi dimensionale), la delusione maggiore consiste nell’aver disatteso le aspettative di tanti clinici che trovano limitante la classificazione di tipo di stampo krapeliniano e avrebbero preferito un sistema diagnostico misto (come era stato inizialmente prospettato nei draft) o radicalmente dimensionale, nel quale i sintomi vengono valutati in un tra normalità e patologia e le manifestazioni patologiche vengono giudicate sulla base della severità e della rigidità e non della semplice presenza/assenza.
Alcune considerazioni generali sul nuovo DSM 5
Personalmente preferisco utilizzare delle griglie di lettura più aderenti alla clinica, più efficaci per la formulazione del piano di intervento e che discendano da una teoria dell’eziopatogenesi e dei meccanismi di mantenimento.
Il DSM e l’ICD, invece, hanno deliberatamente escluso qualsiasi riferimento alle cause della patologia, rendendo artificiosa la classificazione (si pensi ai vari “cluster”) e le stesse etichette diagnostiche.
In questa nuova edizione gli algoritmi diagnostici sembrano addirittura essere più arbitrari. Concordo con quanti sono allarmati per una ipermedicalizzazione del comportamento umano.
In questo articolo, tuttavia, non voglio esporre il mio pensiero ma mi limito ad elencare in modo sintetico i principali cambiamenti che troviamo nel DSM-5 facendo riferimento al documento “Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5” pubblicato dall’APA. [La traduzione in italiano è mia e può non corrispondere a quella che verrà adottata dalla traduzione ufficiale del DSM-5].
Terminologia
I cambiamenti in questo ambito non sono molto rilevanti. Una prima differenza la possiamo individuare già nel titolo: si passa dai caratteri romani (IV) a quelli arabi (5). Anche se in numerosi articoli troverete scritto “DSM-V” si tratta di un errore.
Un altro cambiamento riguarda la frase “condizione medica generale” che viene sostituita con “altra condizione medica”.
1.2 Section II: diagnostic criteria and codes
1.2.1 Neurodevelopmental disorders
1.2.2 Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders
1.2.3 Bipolar and related disorders
1.2.4 Depressive disorders
1.2.5 Anxiety disorders
1.2.6 Obsessive-compulsive and related disorders
1.2.7 Trauma- and stressor-related disorders
1.2.8 Dissociative disorders
1.2.9 Somatic symptom and related disorders
1.2.10 Feeding and eating disorders
1.2.11 Sleep–wake disorders
1.2.12 Sexual dysfunctions
1.2.13 Gender dysphoria
1.2.14 Disruptive, impulse-control, and conduct disorders
1.2.15 Substance-related and addictive disorders
1.2.16 Neurocognitive disorders
1.2.17 Paraphilic disorders
1.2.18 Personality disorders
1.2.1 Disturbi dello sviluppo neurologico
Disabilità intellettiva
L’etichetta “Disabilità Intellettiva” (ICD: Intellectual Developmental Disorder) sostituisce quella di “Ritardo mentale“. Cambia anche l’algoritmo diagnostico, che privilegia la valutazione del funzionamento adattivo al QI. La gravità, in altre parole, viene stabilita più dal disadattamento che dal punteggio del QI.
Disturbi della comunicazione
Nel DSM-5 sono state riformulate le definizioni di alcuni disturbi del DSM-IV: il Disturbo del linguaggio, il Disturbo della fonazione, il Disturbo della fluenza verbale (balbuzie) ad esordio infantile. È interessante una nuova etichetta diagnostica chiamata Disturbo della comunicazione sociale, cioè una condizione di difficoltà persistente dell’uso pragmatico della comunicazione verbale e non verbale.
Disturbo dello Spettro Autistico
È uno dei cambiamenti più significativi ed originali. il Disturbo dello spettro autistico già nella definizione indica che esistono diversi diversi livelli di gravità dei sintomi autistici che possono, quindi, essere valutati in modo dimensionale. Sarebbe stato utile adottare questo approccio anche per molti altri disturbi (ad esempio: Disturbi dello spettro post-traumatico).
Il nuovo Disturbo dello spettro autistico (ASD) comprende: il Disturbo autistico (autismo), il Disturbo di Asperger, il Disturbo disintegratvo dell’infanzia e il Disturbo pervasivo dello sviluppo NAS.
Molti hanno protestato per l’abbandono della definizione di Disturbo di Asperger, ci erano affezionati. Ma al di là dell’affetto, i motivi per cui sarebbe stato più opportuno mantenere il Disturbo di Asperger distinto dall’etichetta dello Spettro Autistico sarebbero stati molteplici. Attualmente comunque il disturbo è incluso nello spettro autistico del DSM-5.
Disturbo da Deficit dell’Attenzione (ADHD)
Un altro dei disturbi che hanno ricevuto maggiore attenzione negli ultimi anni è senza alcun dubbio l’ADHD, sia per le polemiche legate all’uso di amfetamine come il Ritalin sia per una fin troppo diffusa facilità con cui viene diagnosticato l’ADHD in bambini semplicemente vivaci.
Rimane la sigla ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorde = sindrome da deficit di attenzione e iperattività) e rimangono più o meno inalterati i criteri per porre la diagnosi. Nel DSM-5 sono stati aggiunti alcuni esempi; è stato specificato meglio il criterio della pervasività; l’insorgenza di alcuni sintomi è stata spostata da “prima dei 7 anni” a “prima di 12 anni “; è stata migliorata la distinzione in sottotipi e è ora consentita la comorbilità con lo spettro autistico,
Uno degli aspetti maggiormente criticati riguarda la modificazione e l’alleggerimento dei criteri necessari per porre la diagnosi di ADHD negli adulti: abbassando la soglia, temono alcuni, si avranno molti più falsi positivi (per la gioia del mercato farmaceutico, aggiungono altri).
Disturbo specifico dell’apprendimento
Anche in questo caso troviamo un raggruppamento in un unica etichetta di condizioni psticopatologiche prima distinte (arbitrariamente, aggiungerei). Nel Disturbo specifico dell’apprendimento categoria rientrano le diagnosi di Dislessia, Discalculia, Disgrafia e Disturbo dell’apprendimento NAS.
Disturbi motori
In questa categoria rientrano il Disturbo da tic, il Disturbo della coordinazione, Sindrome di Tourette etc. I criteri relativi ai tic sono stati standardizzati ed è stato più chiaramente distinto il Disturbo del movimento stereotipico dal comportamento ripetitivo sintomatico del Disturbo ossessivo-compulsivo.
1.2.2 Spettro Schizofrenico e altri disturbi psicotici
Schizofrenia
Anche in questo caso si è optato per un approccio parzialmente dimensionale. Invece di suddivisioni discrete si è scelto di privilegiare una lettura in termini di spettro. I sottotipi della schizofrenia del DSM-IV (paranoica, disorganizzata, catatonica, indifferenziata) vengono accantonati a causa della loro limitata stabilità diagnostica, scarsa affidabilità e scarsa validità scientifica.
Per la diagnosi, si richiede ora che il soggetto abbia almeno uno di questi tre sintomi “positivi”: deliri, allucinazioni e disorganizzazione dell’eloquio. Non si utilizza più la distinzione tra deliri “bizzarri” e “non bizzarri”, ma si richiede che siano presenti almeno due sintomi presenti nel Criterio A.
Disturbo delirante
Anche nel Disturbo delirante non c’è più l’obbligo delle allucinazioni “bizzarre” Viene precisata la diagnosi differenziale rispetto al Disturbo ossessivo-compulsivo e al Disturbo di dismorfismo corporeo. Il DSM-5 distingue in modo più netto il Disturbo delirante dal comune delirio.
Disturbo schizoaffettivo
La modifica principale riguarda il requisito della presenza di un episodio di Disturbo dell’umore (depressione o mania o episodio misto). Il Disturbo dell’umore deve ora essere presente per la maggior parte della durata totale del disturbo e non solo “in qualche momento”.
Catatonia
Nel DSM-5, la catatonia può essere diagnosticata sia come identificatore per il Disturbo depressivo, il Disturbo bipolare e i Disturbi psicotici, sia come una diagnosi a sé stante. Differentemente dal DSM-IV – in cui per porre la diagnosi erano necessari 2 sintomi su 5 se il contesto era psicotico o di Disturbo dell’umore e i 1 sintomo su 5 se invece era presente “altra condizione medica generale” – nel DSM-5 gli stessi criteri sono utilizzati per diagnosticare la catatonia e si richiede che siano presenti 3 sintomi catatonici su un totale di 12.
